..att fela är mänskligt. Det är en viktig princip att komma ihåg när man planerar all mänsklig verksamhet, något som man tydligen glömt bort i Nokia stads avloppsverk.

Faktumet att det GÅR att göra ett så fatalt misstag som att glömma öppen en ventil som förbinder avloppsvattensystemet med stans dricksvattensnät säger mer om bristande processer än om något annat. Ventilen borde inte ha funnits alls. Vidare borde det ha funnits riskanalys-processer som förhindrar att en sån ventil finns.

Jag har tyckt synd om stackarn som öppnade ventilen (eller glömde stänga den). Han måste må ganska dåligt. Tänk att cirka 15-tusen mänskor insjuknat pga ett misstag som han gjort. Dessutom alla beskyllningar och polisundersökning.

Vad saknas då: 

1. Varje kritisk verksamhet borde granskas genom riskanalys (FMEA). En sån fatal blunder som denna ventil skulle ha hamnat högt på risklistan eftersom:

• Den används ofta, alltså kan fel ske ofta -maxpoäng för det
• Felet är svårt att upptäcka - nu tog det ju bevisligen flere dagar, och det var kunderna som upptäckte det - maxpoäng för det
• Felet är allvarligt, tom. i klassen "loss of life" - maxpoäng här också!

Totalrisken är produkten av dessa poängtal. Skulle en analys ha gjorts i avloppsverket skulle risken säkert ha uppdagats.

2. Vad händer när kunderna ringer och klagar på lukt- och färgproblem i dricksvattnet? Om det finns en färdigt uttänkt process som tar anmälan på allvar skulle felet ha uppdagats snabbare. Nu blev det mera normala mänskliga reaktioner som "det ä nog OK".

3. Finns det ingen automatisk felkontroll? Är det omöjligt att testa dricksvattnet varje dag?

****** 

Det är också mänskligt att leta efter syndabockar när katastrofen är ett faktum. Nu går man synbarligen igenom landets vattenverk för att se om motsvarande konstruktioner finns annanstädes. Bra så, men viktigare skulle det vara att se över processerna - hur hittar vi ANDRA potentiellt fatala missar INNAN det sker en katastrof?

Man ska nämligen inte lita på att mänskor är felfria -det är de inte. Istället ska man helst göra felen fysiskt omöjliga. Det kallas också för errorproofing (Poka-Yoke från japanska bilfabriker där metoden infördes).

Många skäller på industrin och dess effektivitetskrav. Sluta skälla och ta lärdom istället där det är motiverat. För det är mänskligt att fela!